桂平市恒力華（huá）府項目（mù）“9·18”電梯安裝工人墜落事故調查報告
2022年9月18日，廣西西訊電梯有限公司發生一起兩名電梯安裝工人馮某、馮某林在桂平市恒力華府項（xiàng）目（mù）2棟（dòng）電梯井作業時，連（lián）同電梯（tī）安裝作業平（píng）台從17樓墜落至負1樓，造成馮（féng）某、馮某林當場死亡的事（shì）故（gù）。事故發生後，按照市委、市政府主要領導批示精神和要求，市公安局、市（shì）應急局、市市監局、尋旺鄉政府有關領導及相關同誌立即（jí）趕赴現場開展救援、指導善後處理工作，並開展初步調查、核實工作。根（gēn）據《生產安全事（shì）故報告和調查（chá）處理條例》（國務院令493號）和《桂平市人民政（zhèng）府關（guān）於成立桂平市恒力華府項目“9·18”電梯（tī）安裝工人（rén）事故調查組的批複》（潯政函[2022]256號）的規定和要求，市應急局依（yī）法牽頭組織市公安（ān）局、市總工會、市住建局、市市監局（jú）、尋旺鄉政府等單位成立了由市（shì）人民政府楊通順常務副（fù）市長任組長的事故調查組。事故調查組按照（zhào）“四（sì）不（bú）放（fàng）過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原（yuán）則，通過現（xiàn）場勘察、調查取證等方式（shì），查（chá）明（míng）了（le）事故發（fā）生的經（jīng）過、原因、人員傷亡、直接（jiē）經濟損失等情況，分析了事故責任（rèn），認定了事故的性質，提出了對有關責任單位和責任人的處理和事故防範措施建議。現（xiàn）將有關情況報告如下：恒力華府項（xiàng）目建設單位是廣（guǎng）西桂平（píng）市恒力房地產有限（xiàn）公司，由廣東電白二（èr）建集團有限公司承（chéng）建。項目規劃（huá）用地29534平方（fāng）米，坐落桂（guì）平市長安工業集中區二（èr）期A-7-2東北（běi）（原九洲鋁業）地塊，取得土地使用麵積39534平方米，規劃（huá）總建築（zhù）麵積（jī）115118.8平方米，總共有8棟二類高層（céng）住宅樓。其中商業建築麵積5612.12平方米，共101套，住宅建築麵（miàn）積81465.88平方米，共704套。項目（mù）已取得不（bú）動產權證（zhèng）（桂2020桂平市不動產權0015058號）、建（jiàn）設用地規劃許可證（建字450881202000062號、建字450881202000063號）、建設工程規劃（huá）許（xǔ）可證（地（dì）字450881202000011號）、建築工程施工許可證（編號（hào）450881202012020101）。事（shì）故發生單位是廣西西迅電梯有限公司，位於南寧市青秀（xiù）區合作路9號文萊園區，統一社會（huì）信用代碼：9145010331013424XP，類型：有限責任公司（自然人（rén）投資或控股），法定代表人：胡某討，成立日期：2014年6月19日，經營範（fàn）圍：乘客（kè）電梯、載貨電梯、自動扶（fú）梯、自動人行（háng）道及零配件的銷售、安裝、維修、保養（憑許（xǔ）可證經營），技術谘詢、技術服務；銷售；五（wǔ）金交電；冷暖設備銷售、安裝（zhuāng）、維修及保（bǎo）養；樓宇自動化係統工程。（依（yī）法須經批準的項目，經相關部門批（pī）準後（hòu）方可開展經營活動。）持有廣西壯族自治區市場監督管（guǎn）理局核發的《特種設備生產許可證》，編號：TS3345194-2025,有效期至：2025 年 4月 29日，許可項目：電梯安裝（含維修），許可子項目：曳引驅（qū）動乘客電梯、曳引驅動（dòng）載貨電梯、自動扶梯與自動人行道（dào）、雜物（wù）。建設單位：廣西桂平市恒力房地產有限公司，住所：桂平市長安工業集中區桂平市長安綜合商場，統一社會信用代碼：91450881MA5P7Y5F4B，類（lèi）型：有限責任公（gōng）司（自然人獨資），法定代表人（rén）：陳某力，成立日期（qī）：2019年12月13日，經營範圍：房地產的開發與（yǔ）經營（取得（dé）資質證書可在資質登級（jí）許可的範圍內從事房地產開發經營活動）；自有房屋租賃；物業管理服務。（法（fǎ）律、行（háng）政法規（guī）或者國務院決定規定禁（jìn）止的項目除外，限製的項（xiàng）目須取得相關許可證、資質證或備案後方可經營）（依法（fǎ）須經批準的項（xiàng）目（mù），經相關部門批準後方可開展經營活動，）施（shī）工單位：廣東電白二建集團有限公司，統一社會信用代碼：91440904195174149F，住所：廣東茂名市電白（bái）區水東鎮新湖（hú）街，類型：有限責任公（gōng）司（自然人獨資或控股），法定代表人：許（xǔ）某平，成立（lì）日期：1978年10月01日，經營範圍：房屋建築工程，土石方工程，建（jiàn）築裝修裝飾工程，地（dì）基（jī）與（yǔ）基礎工程，市政（zhèng）公用工程，機電安裝工（gōng）程，房地產開（kāi）發（fā），鋼結構工程，建築（zhù）智能化工程（chéng），消防設施工程，城（chéng）市園林綠化工程，道路工程，管道工程，隧道工程，鐵路工（gōng）程，機（jī）場建設工程，裝（zhuāng）配式（shì）工程，人（rén）防工程及設計（jì），水利工程，水電安裝工程，電力工程，空調安裝工程，建築幕牆工程，港口與航道工程（chéng），建築裝飾工程設計，建築幕牆工程設計，輕型鋼結構（gòu）工（gōng）程設計，建築智能（néng）化係統工程設計，照明工程設計，消防設施工程設計，建築工程（chéng）設計，物（wù）業服務，物業租賃，房地產中介，建築勞（láo）務分包，普通貨物運輸（憑有效的道路運輸經營許可證經營），普通貨物倉儲，機械設備租賃；種植：花卉、果樹；加工（gōng）、銷售（shòu）：水泥（ní）構件、金屬門窗；銷售：機械設備、五金製品、電子產品（pǐn）、機（jī）電設備、水電材料、電（diàn）器。（依法（fǎ）須經批準的項（xiàng）目（mù），經相關部門批準後方可開展經營活動。）持有廣（guǎng）東省住房和城鄉（xiāng）建設廳核發的《建（jiàn）築業企業資質證書》，編號：D244006406，有效期至2022年12月（yuè）31日；持有茂名市住房和城鄉建設局核發的《建築業企業資質證（zhèng）書》，編（biān）號：D344003797，有效期至2022年12月31日；持有廣東省住房（fáng）和城鄉建（jiàn）設廳核發的《安全生產許可證書》，編號（hào）：（粵）Z安許證字〔2020〕161015延，許可範圍（wéi）：建築施工，有效（xiào）期：2020年03月26日至2023年03月26日（rì）。作業（yè）施工環（huán）境：作業地點位於恒力華府2#樓北側電（diàn）梯井十七層處作業平台，至（zhì）負（fù）一（yī）層井（jǐng）底高度55.43米，電梯井東西寬2.32 米、南北寬（kuān） 2.20 米，電梯井門朝東，高2.37米，寬1.22米。設施情況：作業（yè）平台支架由三條鐵管組合構成，靠門口內側一（yī）條、兩（liǎng）側（南北）各一條（tiáo），兩側的鐵管西端（duān）（裏端）稍往（wǎng）上（約30厘米）提起緊靠西（xī）牆形成坡度，靠門口內側的鐵（tiě）管用卡環（扣）固定在兩側（cè）的鐵管上緊靠（kào）門口內側，以達到固定支架的作業。支架上鋪（pù）放鬆散方木和木板構（gòu）成作業平（píng）台。事故發生後，該作業平台損壞，三（sān）條鐵（tiě）管（guǎn）構成的支架中，北側的鐵（tiě）管往下塌落（西端往下墜，東端往上翹起（qǐ）），方木和木板塌落井底。現場作業人員：電梯安裝員馮某，男，35歲，湖南省湘陰縣三塘鎮來龍村人，廣西西迅電梯有限公司電梯安裝修理工，專業工齡8年，持有《特種設備作（zuò）業人員資格證》，證（zhèng）件編號：430624198702113633，持證（zhèng）項目：電梯修理（含安裝），有效期至2025年1月；輔助人員馮某林，男，54歲，湖南省湘陰縣三塘鎮來（lái）龍村人，廣西西迅電梯有限（xiàn）公司電梯安裝修理（lǐ）輔助工，專業（yè）工齡3年；安全（quán）員胡某討（也是公司法定代表（biǎo）人、公司總（zǒng）經理，事（shì）發（fā）當天未在項目所在地）。2022年3月3日，廣西桂平市恒力房地（dì）產有限公（gōng）司與廣西西迅電梯有限公（gōng）司簽訂《電（扶（fú））梯設備買賣合同》、《電（扶）梯設備安裝合同》，買賣、安裝有機（jī）房（fáng）客（kè）梯24台，型號：S5000，載重1050kg、速度1.75m/s、18層18站18門。2022年3月27日，廣西西迅電梯有限公司與西繼（jì）迅達電梯銷售有限公司簽訂《電（diàn）（扶）梯銷售合同》，合同編號：2203200GX，購買西繼迅達電梯有限公司製造的型號為S5000的有機房（fáng）客（kè）梯24台。2022年8月25日，電梯製造廠家西（xī）繼迅達電梯有限（xiàn）公司出具《電梯設備安裝委托書》，委托書編號XJ-AZ-MFFN-DPP81,委托廣西西迅電梯有限公司負責（zé）安裝該（gāi）公司製造的（de）廣西桂平市恒（héng）力華府項目12台（tái）電梯（出廠編號：2203200GX-001-002,007-008,013-020）。2022年9月8日（rì），廣西西迅電梯有限公司將廣西桂平市（shì）恒力（lì）華府項（xiàng）目即將安裝的12台電梯的安裝施工在網上向貴港市市場監督管理局進行告知。2022年9月12日，廣西桂平市恒力房地產有限公司和廣東電白二建集團有限公司桂平（píng）市恒力華府項（xiàng）目部將即將安裝電梯的12個電梯井道移（yí）交廣西西迅電梯有限（xiàn）公司，《電梯井道移交單（dān）》中明（míng）確：“經監理單位、總包單位、建設單位、電梯安裝單位共同驗收（樓層電梯門（mén）口已防護，門坎阻水帶已完成，井道基礎清（qīng）理幹淨，無積水，井道上下已清理幹淨），電梯井道符（fú）合安裝要（yào）求（qiú），滿足移交”，“電梯安裝單位（wèi）施工（gōng）前必（bì）須做好二次防護電梯井（jǐng）口（kǒu），掛號警示牌，保證每層電梯門洞都防（fáng）護到位，確保（bǎo）井道內施工人員（yuán）的安全，防止（zhǐ）安全事故的發生”，“電梯安裝單位必須配備專職安全員（yuán）在施工現場負責電梯安裝的安全工作並按照監理單位的要求施工”，“電梯井（jǐng）道經驗收移交（jiāo）四方簽字後，交（jiāo）與電（diàn）梯安裝單位施工，由電梯安裝（zhuāng）單位負責所有安全事宜，並（bìng）做好安裝人員的安全教育工作，及時到總包單位做好人員備案工作”。2022年9月18日上午8時許，廣西西迅電梯有限公司電梯安裝工人馮某、馮某林、鍾某、鄧某等6人在桂平市恒力華府項目工（gōng）地開始進行電梯安裝作業（yè），鍾某、鄧（dèng）某負責1#樓的電梯安裝，馮某、馮某林（lín）負責（zé）2#樓的電梯安裝，餘下2人負責6#樓的電梯安裝。12時許，鍾（zhōng）某、鄧某等人下班（bān）到工地食堂吃飯時沒有見到馮某、馮某林來吃飯，但鍾（zhōng）某（mǒu）、鄧某（mǒu）等人也沒（méi）深（shēn）究為什麽不（bú）見回來吃飯。鍾某（mǒu）、鄧某等人飯後休息，下午繼續工作。17時40分許，鍾（zhōng）某、鄧某等人（rén）下班到食堂吃飯（fàn），食堂老板娘告訴他們，不見馮某、馮某林回來吃晚飯，而且中午也沒（méi）回（huí）來吃飯。於是鍾某撥打馮某電（diàn）話，沒人接。鍾某、鄧某就到2#樓找。18時許，在2#樓負一（yī）樓北側電梯井底發現了墜落到井底的馮某、馮某林，就馬（mǎ）上報警，並打120、119求（qiú）救。18時30分許，119救援人員、110民警（jǐng）、120醫務人員先後到達（dá）現場後，馬上開展救援。20時30分（fèn）許，將馮某（mǒu）、馮某林救出，120醫務人員現場宣布（bù）二人死亡。經綜（zōng）合分析推斷，事故發生於上午10時至11時30分，馮（féng）某、馮某林二人在2#樓北側電梯井17樓（lóu）作（zuò）業平台進（jìn）行電梯安裝作業時，二人連同作業平台墜落至負1樓井底。三、事故造成（chéng）的人員傷亡情況及直（zhí）接經濟（jì）損失（shī）情（qíng）況馮（féng）某，男，35歲，湖南省湘陰縣三塘鎮來龍村人，廣西（xī）西迅電梯有限公司電梯安裝修理工，在事故中死亡。馮某林，男，54歲，湖南省湘陰縣三塘鎮來龍村人，廣西西迅電梯有限公（gōng）司電梯安裝修理輔助工，專業工齡3年，最近一次簽訂（dìng）《勞動合同（tóng）》時間是2022年8月31日，在事故中死亡。事故造成直接（jiē）經濟損失195萬元人民幣（bì）。調查（chá）組根據現場勘察情況、詢問相關人員、查閱存檔資料等，得出事故原因：馮某、馮某林安全意識淡薄，違（wéi）反操作規程，在（zài）未（wèi）佩戴安全帶、安全繩，未能保證電梯井作（zuò）業平台牢（láo）固可靠的情況（kuàng）下，在（zài）作業平台上進行電梯安裝作（zuò）業（yè），作業（yè）平台垮塌，馮某、馮某林二人隨同作業平台墜落到井道底（dǐ）的轎廂（xiāng）地板上當場死亡。1.廣西西迅電梯有限公司，電梯安裝作業組織、施工作業現場管理不規範，未安排施工現場負責人，未能及時發現和消除作業現場存（cún）在的事故隱患，未能及時發現事故發（fā）生（shēng），並組織應（yīng）急處置（zhì）；安排公司主要（yào）負責人為安全員，又未監督安全員到現場監督、檢查安全工作，事故發生當天（tiān），安全員未在作業現場進行安全監（jiān）督、檢查，未能及時製止和糾正馮某、馮某林違規作業的不（bú）安全行為；進（jìn）行高處作業等有（yǒu）較大危險（xiǎn）的作業，未（wèi）在作業場所設置明顯（xiǎn）的安（ān）全警示標誌、標（biāo）識（如注意高處墜落，佩戴（dài）安（ān）全帽，佩戴安全帶，係安全繩等）。2.廣西西迅電（diàn）梯有限公司總經理胡某討（tǎo），作為本單位（wèi）主要（yào）負責人，未認真履行安全職責，未檢查本單位的安全生產工作，未及時消（xiāo）除存在的（de）生產安（ān）全事故隱患（高（gāo）處作業危險作業（yè）場所未設置明顯的安（ān）全警示標誌、標識）。3.廣西西迅（xùn）電梯有限公司桂平市恒力華府項目安全員胡（hú）某討，作為（wéi）項目安全（quán）員，未認（rèn）真履行職責，每星期僅有一到兩天在施工（gōng）作業（yè）現場，事故發生當天，未在作業現場進行安全監督、檢查，未能及時製止和糾正馮某、馮某林違規作業的不安全行為；也未及時排查存在的生產安全事故隱患（違反操作規程作業，高處作業（yè）危險作業場所未設置明顯的（de）安全警示標誌、標識）及提出整改措施。4.建設單位廣西桂平市恒力房地產有（yǒu）限公司未對電梯安裝（zhuāng）承包單位廣西西（xī）迅電梯有限公司進行安全檢查，未能發現的電梯安（ān）裝（zhuāng）作業場（chǎng）所存（cún）在的生產安（ān）全事故（gù）隱（yǐn）患（違反操作規程作業，高處作業危險作業場所未設置明顯的安全警示標（biāo）誌、標識（shí））及督促其整改。經事故調查組認定，桂平市恒力華（huá）府項目“9·18”事（shì）故是一起一般生產安全責任事故。五、對（duì）事故有關責任人員及責任單（dān）位的處理建議（一）馮（féng）某、馮某林安全意識淡薄，違反操作規程，在未佩（pèi）戴（dài）安全帶、安全繩，電梯井（jǐng）內作業平台（tái）搭建不牢的情況下，在作業平台上進行電梯安裝作（zuò）業（yè），作業（yè）平台垮塌，馮某、馮某林二人隨同作業平台墜落到井道底的轎廂地板上當場死亡（wáng），是（shì）事故（gù）發生的直（zhí）接原因（yīn），對事故的發生負直（zhí）接責任、主要責任。鑒（jiàn）於二人已（yǐ）在（zài）事故中死亡，建議不（bú）再追究（jiū）其責任。（二）廣西西迅電梯有限公司，電梯安裝作業組織、施工作業現場管理不規（guī）範，未安排施工現場負責人，未能及時（shí）知（zhī）悉事故發生、組織應急處置（zhì）；安排公司主要負責人為安全員，又未監督安（ān）全員到現（xiàn）場監督、檢（jiǎn）查安全工作（zuò），事故發生當天（tiān），安全（quán）員未（wèi）在作業現場進行（háng）安全監督、檢查，未能（néng）及時製止和糾正馮良、馮某林違規（guī）作業的不安全行為；進行高處作業等有較大危（wēi）險的作業，未在（zài）作業場所設置明顯的安全警示標誌、標識（如注意高（gāo）處墜落，佩戴安全帽，佩戴安全帶，係（xì）安全（quán）繩等），是事故發生的間接原因之一，對事故的發生負主（zhǔ）體責任、次要責任。建議責令其限期整改，並由（yóu）桂平市應急管理局依法對其進行行政（zhèng）處罰。（三）胡某討，廣西（xī）西迅電梯有限公司總經理未認真履（lǚ）行安全職責（zé），未檢查本單位的安全生產工作，未及時消（xiāo）除存在的生產安（ān）全事故隱患（高處作業危險作業場所未設置明顯的（de）安全警示標誌、標識）；作為項目安全員，未認真履行職責，每星期僅有一到兩（liǎng）天在施（shī）工作業現場，事故發生當天，未（wèi）在作業現場進（jìn）行（háng）安（ān）全監督（dū）、檢查，未能及時製止和糾（jiū）正馮某、馮某（mǒu）林違（wéi）規作業的不安全行為；也未及時排查存在的生產安全事故隱患（高處作業危險作業場所未設置明顯的安全（quán）警示標誌、標（biāo）識）及提出整改（gǎi）措施，是事（shì）故發生的間接原因之一，對（duì）事故的（de）發生負領導責任、次要責任，涉嫌重大責任事故罪。建議移交司法機關依法調查處理。（四）廣西桂（guì）平市恒力房地產有限公（gōng）司作為建設單位（發（fā）包方），未及（jí）時檢查電梯安裝單位廣西西迅（xùn）電梯有限公司（承包方）的安全生產，未及時發現電梯安裝作業場所存在的生產安全事故隱患（違反操作（zuò）規程作業，高處作業危險作業場（chǎng）所未設置明顯的安全警示標誌、標識）及督促其（qí）整改，是事故發（fā）生（shēng）的間接原因之一（yī），對事故的發（fā）生負次要責（zé）任，建議由桂平市（shì）應（yīng）急管理局依法（fǎ）對其進行（háng）行政處罰。六、存在的其（qí）他問題及（jí）處理（lǐ）意（yì）見（jiàn）桂平市住房和城鄉建（jiàn）設局，對桂平市恒（héng）力華府項目製定了《項目質量安全監（jiān）督計劃書》，並按照該計劃書開展了監督檢查，對在檢查中發（fā）現（xiàn）的質量安全隱患問題提出了整（zhěng）改意見，並督促建設單位（wèi）、施工單位進行了整改。但作為建築項（xiàng）目工地的行業主（zhǔ）管部門，未認真按照《安全生產法》“三（sān）管三必須”的要求，在監督檢查中存在（zài）走過場，不（bú）深入、不細致的問題（tí），未及時指導、督促廣西桂平市（shì）恒力房地產有（yǒu）限公司對電梯安裝單位進行安全檢查，致（zhì）使9月12日將電梯井道移交電（diàn）梯安裝單位進駐後，廣西桂平市恒力房地產有限公司未及時對（duì）電（diàn）梯（tī）安裝單位及作業場所進行安全檢查，未及時發現電梯安（ān）裝單（dān）位及作業場所存在的生產安全隱患和督促整改。對（duì）住建部（bù）門及其（qí）工（gōng）作人員履職方麵存在的問題線索，建議移交（jiāo）桂平市紀委監委按有關規定處理。根據《中華人民共和國特種設備安全法（fǎ）》第二十三條“特種設備安裝、改造、維修的施工單位應當在施工前將擬進行的特種設備安裝、改造、維修情況書麵告知（zhī）直轄市或者設區的（de）市的特種設備安全監督管理部門（mén）”、《特種設備（bèi）安（ān）全監察條例》第十七（qī）條第三款“特種設備安裝、改造（zào）、維修的（de）施工單位應當在施工前將擬進行的特種設備安（ān）裝、改造、維修情況書麵告（gào）知直轄市或者設區的市的特種設備安全監督管理部門，告知後即可施工”。對本事（shì）故中，貴港市市場監督部門履職方（fāng）麵存在的問題線索，根據管理權限，建議移送貴港市調查處置。為深（shēn）刻吸取事故教（jiāo）訓，舉一反三（sān），進一（yī）步強化電梯（tī）安裝作業、建築施工安全（quán）生產管理，保證建設項目順利開展，促進全市安全生產（chǎn）健康發展，提出如下建議：（一）廣西西迅電梯有限公司等電梯安裝單位，要加強電梯安裝作業組織、施（shī）工（gōng）作業現場管理（lǐ），合理安排施工現場（chǎng）負（fù）責（zé）人、安全員（yuán）到現場監督、檢查安全（quán）工作；進行高處作（zuò）業等有較（jiào）大危險的作業，要在作業場所設置明顯的（de）安全（quán）警示標誌、標識；要（yào）教育和督促從業人員嚴格執行本單位安（ān）全（quán）生產規章製度（dù）和安全操作（zuò）規程，加強工作場所的安全管理、監督檢查，杜絕“三違（wéi）”行為，特別要加強高處作業等危險性較大的作業的（de）審（shěn）批製（zhì）度，落實作業現場監管（guǎn）、監護措施，嚴禁不經審批作業（yè）、無證上崗作業、無監護作業；要與項目施工單位、建設單位等簽訂《安全管理協議》或其他（tā）協議文件中明確雙方安全管理職責，按分工協作、配合，共同抓好安全生產工作，認真吸取事（shì）故（gù）教訓，開（kāi）展隱患排（pái）查治（zhì）理工作，舉一反三，加強防範措施落實，防止類似生產安全事故發生。（二）廣西桂平市恒力房地產有限公司、廣東電白二建集團有限公司等建設單位、總包單位要對項目安全生產作（zuò）統一協（xié）調、管理，加強項目各承包商的管理，特別是督促存在交叉作業或危及其他方安全的作業的（de）承包商之間，要簽訂《安全管理協議（yì）》或其他協議文件中，明（míng）確各方的安全生產管理責任和要求，確保安全（quán）生產責任落到實處；定期進行（háng）安全檢查，發現安全問題的，及時督促整改，消除事故隱患，確保（bǎo）項目安全（quán）建設。（三）桂（guì）平市住房和城鄉建設局要指導、督（dū）促項目建設單位、施工單位，落實安全生產責任製，進行安全生產大檢查、安全生產隱患排查，對發現（xiàn）的安（ān）全（quán）隱患問題，督促企業落實整改措施，確保及（jí）時消除事故隱患，保證安全生產。（四）桂平市市場監督管理局要指導轄區（qū）內有關電梯公司落實安全生產（chǎn）責任製，按照安全（quán）生產（chǎn）管理、安全技術規範要求，落實安全防護（hù）措施，開展安全生產隱患排查，對發現的安全隱患問題，督促（cù）企業落實整改措施，確保及時消除（chú）事故隱患。
